痛みは拘縮の原因にも結果にも？ どうしたら拘縮の進行を防げる？

まもりさん

先生、患者さんの足が曲がって固まってきました…
しかも痛がって、体位変換も難しくなってきて

S先生

足をほとんど動かせない患者さんの拘縮を十分に予防するのはとても難しいです
理学療法士に相談できるなら、まず相談しましょう！　

まもりさん

ただ、訪問診療では理学療法士の十分な介入が難しいことありますよね…

S先生

そんな現状をふまえて今回のテーマを作ってみました！
今回の内容を実践できれば、理学療法士にすぐ相談できない場合でも、ある程度進行を遅らせることは可能です

まもりさん

なかなか拘縮対策を学ぶ機会は多くないので内容が楽しみです！

患者さんが麻痺などで関節を動かさなくなると、筋肉・腱・靭帯などが固くなってしまいます。
これを拘縮といいます。

上のイラストは拘縮を生じた患者さんの一例です。
拘縮を生じると以下のように生活で様々な問題を生じてしまいます。

拘縮で何が困るのか？
・姿勢が不安定でポジショニングが難しくなる
・痛みが出る
・体の向きを変えづらい
・褥瘡リスクが増加
・オムツ交換が大変
・着替えがしにくい

実は拘縮を生じると困ることだらけ…生活がかなり大変になってしまうのです。
さらに、一度進行した拘縮は元に戻すのが難しいことが多いです。
だからこそ、早めの対策がものを言います。そのため、拘縮に気づいたら早めに理学療法士に相談してください。発症して間もない段階なら、多少なりとも改善余地があります。

"予防が最大の治療"――褥瘡と同様、拘縮にもぴったり当てはまる言葉です。
そこで、実際の拘縮予防法を以下に示します。

主な拘縮予防法
１、関節をやさしく動かす
2．適切なポジショニングと定期的な体位変換（ここが実はいちばん大事）
3．足首と踵（かかと）の保護
4．可能なら「立つ時間」をつくる
※全部はできなくてもOK。優先順位は、①適切なポジショニング（心地よい姿勢を整える）→ ②体位変換 → ③足首・踵の保護 → ④関節の曲げ伸ばし、の順です。まず①②を押さえるだけでも、拘縮の進行をかなり遅らせられます。

拘縮対策といえば1番目の「関節を動かす（他の人がゆっくり曲げ伸ばしする）」ことがまず思い浮かぶと思います。
しかし、研究の世界では臨床的に"有効かどうかは明らかではない”という結論があります(J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75)。
※関節の曲げ伸ばしが必要ない、と言っているわけではありません。研究では"これだけで拘縮を止められる"とまでは証明されていない、ということです。

さらに、拘縮の多くは関節を曲げてしまう屈曲拘縮になることが多いため、いわゆる「ストレッチ（伸ばしっぱなし）」の有効性についても検証されていますが、こちらも拘縮予防としては効果が小さい/不確実という報告もあります(※Harvey LA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017.)。

このように在宅での拘縮対策は一筋縄にはいきません。
やはり、寝たきりでほとんど関節を動かさない患者さんが、１日のうち数十分関節を動かすだけでは、拘縮の進行を止めにくいのかもしれません。
ただ、逆に言えば残りの約２３時間をいかに拘縮が進行しにくくなる対策を行えるか、が大切になると考えます。
では、これらをふまえ、ここからはそれぞれの拘縮予防法の実践についてお話しますが、これらすべてを実践するのはかなり厳しいです。実際にどのように拘縮予防を生活に落とし込んでいけばよいか、始めにお伝えします。

※今回はほぼ寝たきりのベッド上で過ごす患者さんの拘縮対策にフォーカスしてお話しします。
※皮膚科医にとって拘縮は専門外の領域です。今回のお話は学会・医学書と、実際の医療現場での試行錯誤をもとにしています。あくまで"エビデンス＋臨床経験"に基づく個人的な考えも含まれますので、実際の現場では可能であれば理学療法士の方々にもご相談ください。

拘縮の対策法　その１　関節の曲げ伸ばし

対策法の一つ目は関節の曲げ伸ばしです。
あれっ、関節の曲げ伸ばしは効果がはっきりしないと冒頭に書いてあったけど？？と思われるかもしれません。
確かに、短時間の関節の曲げ伸ばしを1日数回行う程度では効果が不十分な可能性があると考えられてはいますが、それでもやった方が多少なりとも進行を遅らせたという報告もあります(Spinal Cord volume 47, pages62–66 (2009))。そのため、介護の負担が大きくなりすぎない程度で行い、後で説明します、ポジショニングなどそれ以外の対策に重点を置くのが現実的かと思います。

さらに関節といっても数多くの関節がありどの関節を優先的に曲げ伸ばしすればよいの？という声もあると思いますので、以下に優先順位をお示しします。

関節曲げ伸ばしの優先順位
１　足関節
２　膝関節、股関節
３　肩、肘、手関節

まずは立位に欠かせない足関節～股関節から優先するのが基本となります。そこで、次に股関節、膝関節、足関節における実際の曲げ伸ばしの方法についてみてみましょう。

１－１　膝関節と股関節の曲げ伸ばしの方法

では、実際の曲げ伸ばしをどのようにして行うのかみてみましょう
以下に、杏林大学が監修した下肢の拘縮予防訓練法について、動画が非常にわかりやすいのでお示しします。

このように、股関節・膝関節をゆっくり曲げ伸ばしを行い、痛みの出ない範囲で、股関節と膝関節を10秒かけて曲げることで、拘縮を予防していきます。
※ただ、安全性確実性の面からもご家族・介護職の方が行う場合は、最初に理学療法士からやり方を教わってからが安心です。

回数は左右5回×1日2〜3セットが目安です。皆さんが行うストレッチと同じで、朝・昼・夕方など時間を分けて行うとより効果的です。
ただ、「毎日3セットもできない…」ケースも少なくないと思います。そんな場合はできる限りでよいです。ゼロより1回が勝ちます。
さらに、曲げ伸ばしをしてくれる人がいないときは、後ほどお話する”拘縮の対策法　その２　適切なポジショニングと定期的な体位変換”に集中しましょう。クッションで楽な姿勢を保つことだけでも拘縮の進行を遅らせられます。
また、訪問看護や訪問リハが来たときだけでも関節の曲げ伸ばしを行うことも要検討です。
この"ちょっとの曲げ伸ばし"の積み重ねが、あとあと大きな違いになります。

１－2 　足関節の曲げ伸ばしの方法

次に足関節の曲げ伸ばしです。

１　基本は仰向けで膝を伸ばした状態で行います。
２　片手で踵を包み、もう一方の手で前足部（足の甲側）を支えます。
３　上の写真では右手で足関節を背屈(天井に向かう方向)に曲げ10秒キープ、これを5回繰り返します。
４　さらに底屈(床の方向)にゆっくり戻します(強く押し込まない)

１－３　他動的関節可動域訓練(PROM)の注意点

PROMは拘縮予防として有効な方法ですが、いくつかの注意点があります。

PROMの注意点
・痛みがある/腫れがある/術後は、やり方が変わる（まずリハ職へ）
・痛みが出る動きはやらない（表情・防御反応で察知）
・人工骨頭（股関節）などは脱臼リスクあり → 不明なら実施しない
・骨粗鬆症が重度の場合、無理な力で骨折のリスク → 力加減に不安があれば理学療法士へ

特に3つ目の人工骨頭の治療歴は要注意ですので、行う前に手術歴がないかを確認しましょう。

股関節の手術歴がなく、上記の注意点にも当てはまらなければ、必ずしも医療従事者でなくても行えます。ただ、慣れないうちは理学療法士に十分なレクチャーを受けてから開始すると安心だと思います。
ぜひ、積極的に導入していただき、拘縮対策していきましょう！

拘縮の対策法　その２　適切なポジショニングと定期的な体位変換

実際、長期臥床の患者さんは関節を「動かす時間」よりも「動かさない時間」のほうが圧倒的に長いです。
そのため、前述の関節の曲げ伸ばし以上に、１日の大半を占めるこのポジショニングと体位変換が拘縮対策として最も大切と考えられます。
そして、同じ姿勢が長時間続くと、筋肉は縮むほうへ進み、関節は「その角度が普通」と学習することで拘縮が進行します。
だらかこそ
・体の向きをときどき変える
・ねじれた姿勢を長時間続けない
・楽な姿勢を保てるようクッションを使う、これらがとても重要です。

そして、これらは拘縮予防だけでなく、褥瘡予防にもなり一石二鳥です！

２－１　適切なポジショニング

はじめに押さえておくポイントは“姿勢”です。
特に拘縮を生じやすい患者さんは、自身での体動が難しいことが多いですので、心地よい姿勢（適切なポジショニング）を維持してあげることがとても大切です。
ポジショニングのくわしいポイントは、”テーマ④寝姿勢＋ポジショニングについて学ぼう！”で解説していますが、ここでは特に拘縮予防の観点からポジショニングのポイントをお示しします。

拘縮対策としてのポジショニングのポイント
①膝が曲がりっぱなしにならないよう、クッションで軽く伸ばす時間をつくる
②足首がつま先下がりのまま固まらないよう注意する
③肩・肘が内側に巻き込んだままにしない

これらを体位変換のたびに"ちらっと確認"するだけでも違います。

２－２　定期的な体位変換

体位変換は、褥瘡だけでなく拘縮にも有効です。
ただし在宅ではマンパワーが限られるので、“理想の頻度”より“続く仕組み”が最優先です。
この内容につきましては、”テーマ⑤体位変換”でお話ししていますので、参考にしてください。

拘縮の対策法　その３　足首の尖足拘縮対策

寝たきりが長かったり、踵の褥瘡（床ずれ）を防ぐために下腿の下にクッションを入れる場合、尖足といって足首がつま先下がりの形になり、そのまま固まることがあります(下図)。そうなると、立つ／移る／靴を履く…全てが難しくなりやすいです。

つまり「踵は守れたけど、足首が犠牲」になり得ます。
では、踵が尖足にならないためにどのような対策法があるのでしょうか？
踵褥瘡予防のため下肢の下にはクッションを入れる前提で、対策法をいくつか挙げてみます。

踵を浮かせつつ、足首を背屈(足首９０度屈曲)にする方法

３－１　踵保護装具(ヒールプロテクター or ヒーリフト)の使用

集中治療室（ICU）のような“動けない患者さん”を対象にした試験ですが、踵を浮かせて踵の圧を逃がしつつ、足首を９０度に保てる踵保護具は、下肢の下にクッションを入れて踵を支える標準ケアだけ行った場合より、踵の皮膚トラブルと足首が垂れ下がるいわゆる尖足の予防に有利だったと報告されています（J Wound Ostomy Continence Nurs, 37(4): 372–378）。

上記のような踵のプロテクターがネット上の通信販売でも購入可能です。これらは踵褥瘡予防としても有用です。
長期的に立位を目指す場合は尖足対策も大切になり、これらの使用検討も必要と思われます。

３ー２　フットレストの使用

もう一つの選択肢はフットレストです。
代表的なのが、シーホネンス社のフットレストです。

この介護用ベッドには上写真の左側赤い丸で囲っているように足底に密着するフットレストを装着できます。
このフットレストを導入することで、足底が安定します。そうすると、この写真のようにギャッチアップした際なども姿勢が安定しやすくなり、筋肉の緊張がやわらぐことがあります。その結果、拘縮対策の助けになる場合があります。
さらに、このフットレストの優れているところはアームの長さや角度を変化できるため、足の長さが異なる様々な患者さんに対応できる、ということです。
※ただ、このフットレストはシーホネンス社が介護用ベッド(emi笑)と共に販売しているため、他社の介護用ベッドには取り付けできないようです。
今までも足の安定のために枕などを足底に当てることがありました。枕やクッションでも工夫できることはありますが、ずれやすく、安定しにくいことがありますので、そのような場合に選択肢となると思われます。
(これらは介護福祉用具として介護保険適応となりレンタル可能ですが、介護用ベッドとフットレストを共にレンタルすれば1,500円ほどかかるため、ケアプランの見直しが必要になるケースも考えられます)

拘縮の対策法　その４　膝関節の拘縮対策

寝たきりで下肢を動かせない患者さんは、下肢の下にクッションを入れて膝関節は軽く曲がった姿勢が楽なことが多いです。
しかし、この姿勢が長時間続くと、膝裏の筋肉や関節の組織が縮んでしまい、膝が伸びなくなる屈曲拘縮が進みます。
そこで、1日のなかに「膝を伸ばす時間」を意識的につくることが大切と思われます。
※膝の屈曲拘縮対策に対するエビデンスは限られるため、以下の内容はあくまでも限られたエビデンスと＋臨床経験に基づく個人的な考えも含まれます。

４－１　膝関節の拘縮対策の具体的方法：クッションの厚みを変える

やり方はシンプルです。ふだん膝の下に入れている厚いクッションを、薄いものに替える時間をつくります。
【伸ばすときのクッション】
ふだんの厚いクッション（15〜20cm）を、バスタオルを丸めたもの（直径5〜8cm程度）に交換します。
膝裏〜ふくらはぎの下に置いてください。
※完全にまっすぐ（0度）にする必要はありません。
※膝の角度が10〜20度くらい（ほぼ伸びた状態）になればOKです。

S先生

「クッションを完全に外す」方法もありますが、その場合は踵がマットレスに直接当たるので、踵褥瘡のリスクが上がります。 踵の下にタオルやヒールアップクッションを入れるなど、踵の保護をセットで行いましょう

４－２　膝関節の拘縮対策の具体的方法：クッションの厚みを変えるタイミング

「伸ばす時間」は1回あたり1〜2時間が目安です。
そのため、おむつ交換～食事介助の間、訪問看護師の介入～家族帰宅の間、など1日1階でもよいので、「薄いクッション or クッションなし」の時間をつくることを目標にしてください。

４－３　膝関節の拘縮対策　注意点

以下に場合は無理に伸ばさないようにしましょう。

まとめ

以上、拘縮予防についてお話ししてきました。では、最後にまとめです。

拘縮予防のまとめ
　 ① 関節をやさしく動かす（痛みのない程度）
　② 心地よい姿勢を維持（ポジショニング＋体位変換）
　③ 足首と踵はセットで褥瘡＋拘縮対策

在宅の拘縮対策は、どうしても煩雑になります。
だからこそ、完璧を目指すより「無理しすぎない程度にコツコツ続ける」ことを目指しましょう。
そして、これらの対策を行っても拘縮が急に進んできた、痛みで体位変換ができなくなった、関節が以前より明らかに硬くなった、などの症状がみられましたら、理学療法士に相談することを検討しましょう。